中国民用航空安全信息系统网站发布了《2022年1月24日青岛航A320B-30FG号机青岛机场地面拖行过程中碾压机务人员事故调查报告》。

  调查报告结论显示，2022年1月24日，青岛航空A320客机（B-30FG）完成A检工作由维修机坪拖向客货运机坪作业过程中，拖机指挥员未按规定携带对讲机，耳机线被牵引车轧断后未能有效及时指挥停止拖行，在整理耳机线过程中贴身携带的《牵引飞机检查单》散落掉地，蹲下拾取检查单时处于背对主轮状态，情景意识不足，被飞机右内侧主轮碾轧。

  调查报告对事故进行了具体分析。在生产准备阶段，指挥员负责前往工具库房领取拖飞机工具，只领取了接机工具箱。指挥员实际未领取对讲机，不足以满足拖机作业的工具设备要求。指挥员未借用对讲机，未取用声光报警器，生产准备不充分，导致在发生突发状况时，无法与牵引车司机进行便捷、及时、有效的联络。

  根据牵引车行车记录录像，飞机拖行过程中指挥员位于前起落架右侧约3米处，右手持耳机线呼叫器，左手持检查单，未携带对讲机和车载声光报警装置遥控器。指挥员在牵引车右后方约半米处步行跟随，不符合《机务工程部操作指南》（2021-03-14）之G05645牵引飞机过程中监护章节 6.2 条规定“指挥员应与牵引车、牵引杆、前起落架保持3米的距离”的要求。

  在行进过程中，指挥员未与牵引车保持3米以上安全距离，也使得与耳机插孔的距离过近，耳机线容易搭落在牵引车上，甚至是地面。06:22:50，耳机线被行进中的牵引车的右后轮碾轧后绷断，指挥员发现了这个不正常的情况，并有拍打牵引车动作，但随后继续步行跟随，此时，与机上人员之间正常的联络方式已经中断。根据机库视频监控显示，期间指挥员除有拍打牵引车动作外，未发现采取其它有效措施通知牵引车驾驶员减速或停止。

  由于未与牵引车司机建立及时有效的联络，也未能采取比较有效措施指挥停止拖机作业，指挥员在行进中整理耳机线，中间还有间断性小跑，增加了贴身携带的检查单掉落的可能性。06:23:57，在三张检查单散落在地面后，指挥员立即弯腰捡拾，受冬季着装和夜间作业环境影响，戴着手套捡拾检查单的难度增加；此时指挥员背对飞机主轮单膝跪地姿势拾取检查单，正处于飞机右主轮移动路径上，情景意识不足，未能发觉飞机移动所带来的风险，最终被右侧主轮碾轧。

  此外，调查显示，在生产准备阶段，机务甲作为小组负责人安排工具借用和人员分工，但是未对工具借用情况做核实和有效管控。

  牵引车司机虽然向指挥员询问了对讲机和声光报警装置的情况，但在没有对讲机和未使用声光报警装置的情况下仍实施拖机作业。

  由于飞机发动机和机身的遮挡，指挥员弯腰捡拾检查单时处在两名翼尖监护员的视线盲区内，错失了相互提醒进行应急规避的机会。根据笔录，飞机右侧监护员观察到指挥员有弯腰动作，后因行进过程中发动机挡住视线，未能确定为不正常的情况并告警。

  在该次拖机作业过程中，指挥员、监护员、机上人员和牵引车驾驶员均未按公司要求携带对讲机，缺少在紧急状况下必要的联络方式。

  调查指出，青岛航空《牵引飞机检查单》中有使用专用对讲机项目。调查组对青岛航空2021年12月1日2022 年 1月23日牵引飞机作业工具借用情况做抽查，借用记录显示牵引飞机作业未正常借用对讲机的次数占比为8.2% 。

  青岛航空未对机场牵引车驾驶员培训青岛航空《航空器勤务保障流程》中关于牵引车驾驶员的相关规定。

  应加强对维修及勤务工作风险管理，开展SMS分析，重新梳理危险源数据库，制定有效管控措施并落实到位;完善应急预案管理及预案演练，增强修东西的人风险意识，提高应急处置能力。

  应进一步梳理、完善外委项目管理程序，加强对外委单位的培训和安全监督管理工作，确保安全主体责任的有效落实。

  应针对此次事件加强对修东西的人培训工作，加强人员资质管理,严格落实民航维修工作作风规范要求，狠抓机务人员作风建设,提高有关人员岗位胜任能力和责任感。

  应梳理和优化公司勤务工作程序，加强作业现场管控，严格落实程序要求，加大对关键岗位人员作业情况的检查力度，及时有效地发现事故隐患，进而采取比较有效控制措施加以消除。

  应优化机坪运行管控方案，牵头驻场相关的单位针对推拖航空器等开展风险管理，加强从业人员安全培训，提高有关人员业务能力及风险意识，消除安全隐患。

  2022年1月24日上午，山东青岛胶东国际机场内发生一起事故：一架由青岛航空管理并使用的空中客车A320飞机在机场内拖移时，将一名随同飞机移动的机务工程人员碾压，造成该人员死亡。

  据央视新闻，涉事飞机编号为B-30FG，机型为空客A320neo，最后一次执行民航航班任务是在1月23日，当天23点34分完成长春—青岛的飞行任务后，落地青岛胶东国际机场进行维护。

  1月24日清晨，B-30FG飞机在指定机位完成了检修工作后，由机务人员护送拖移至另一个机位，飞机转移过程中，发生该起不安全事故。

  2022年1月26日，青岛航空发布声明：“1月24日早晨，公司一名机务工作人员在胶东机场执行空机拖离维修机坪任务时发生意外，现场人员第一时间呼叫急救并报警，经紧急抢救无效后，该名同事不幸离世。对此，公司表示沉痛哀悼。事件发生后，青岛航空立即启动应急响应机制，第一时间上报相关主管部门，并成立专门工作组，目前公司正全力做好家属关爱工作，积极妥善进行善后处理工作。民航监管部门正对此事件展开调查。”

  原标题：《机务遭碾压致死事故调查的最终结果：工作未带对讲机 蹲下捡拾文件遭飞机轮胎碾压》

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